Αμυγδαλεκτομή σε παιδιά

Οι αμυγδαλές είναι ένα χρήσιμο όργανο του συστήματος άμυνας του οργανισμού μας. Ωστόσο, σε αρκετές περιπτώσεις, ιδιαίτερα στα παιδιά, οι αμυγδαλές παρουσιάζουν διάφορα προβλήματα, όπως συχνές μολύνσεις και υπερτροφία. 

Δεν είναι σπάνιο τόσο οι γονείς όσο και οι επαγγελματίες υγείας, παιδίατροι και ωτορινολαρυγγολόγοι, να βρίσκονται ενώπιον καταστάσεων, στις οποίες η απόφαση για αμυγδαλεκτομή δεν είναι εύκολη.

Η Ωτορινολαρυγγολογική Εταιρεία Κύπρου δημοσίευσε τον Ιούνιο του 2021 κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες αμυγδαλεκτομής σε παιδιά.

Το παρόν κείμενο συντάχθηκε, κατά κύριο λόγο, στην βάση αντίστοιχων κατευθυντήριων οδηγιών της Αμερικανικής Ακαδημίας Ωτορινολαρυγγολογίας, Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου και αντίστοιχων Ευρωπαικών εταιρειών, όπως και της Αμερικανικής Ακαδημίας Ειδικών που ασχολούνται με Διαταραχές Ύπνου.

Έχει όπως όλες οι κατευθυντήριες οδηγίες, συμβουλευτικό χαρακτήρα και σκοπός του είναι να παρέχει ένα υποβοηθητικό πλαίσιο στην στρατηγική λήψης αποφάσεως για αμυγδαλεκτομή και όχι να υποκαταστήσει την κλινική, κατά περίπτωση, εκτίμηση του ιατρού ή να αποτελέσει πρωτόκολλο για όλα τα περιστατικά.

Ορισμός Αμυγδαλεκτομής

Αμυγδαλεκτομή ορίζεται, ως η χειρουργική επέμβαση η οποία διενεργείται (κατά περίπτωση με ή χωρίς ταυτόχρονη αδενοειδεκτομή), η οπoία έχει ως αποτέλεσμα την πλήρη αφαίρεση των αμυγδαλών και της κάψας τους με παρασκευή μεταξύ της κάψας και του μυϊκού τοιχώματος των αμυγδαλικών βόθρων.

Η μερική αμυγδαλεκτομή διαφόρων τύπων, παρ‘ ότι διαφαίνεται από πολλαπλές δημοσιεύσεις, να είναι σχεδόν εξίσου αποτελεσματική και με λιγότερες μάλλον επιπλοκές δεν έχει υιοθετηθεί επισήμως, αλλά ούτε και απορριφθεί, από καμία Ωτορινολαρυγγολογική Εταιρεία, στο παρόν στάδιο, οπότε η οδηγία αυτή, δεν αναφέρεται σε αυτή την μέθοδο. Ο λόγος που η μέθοδος αυτή δεν έχει υιοθετηθεί σε κατευθυντήριες οδηγίες είναι ότι τα δεδομένα σχετικά με τα μακροχρόνια αποτελέσματα της μεθόδου κρίνονται ως μη επαρκή. Αυτό αφορά κυρίως την αποτελεσματικότητα της μεθόδου στη θεραπεία της αποφρακτικής άπνοιας ύπνου και της υποτροπιάζουσας οξείας αμυγδαλίτιδας, η οποία να τεκμηριώνεται από αντικειμενικά αποτελέσματα και μετρήσεις της ποιότητας ζωής, ενώ πληθαίνουν, οι ενδείξεις ότι συνδυάζεται με μικρότερα ποσοστά μετεγχειρητικών αιμορραγιών και μετεγχειρητικού άλγους ιδιαίτερα στα παιδιά.

Ενδείξεις

1. Σύσταση για αμυγδαλεκτομή σε παιδιά με αποφρακτική άπνοια ύπνου η οποία τεκμηριώνεται, κατά προτίμηση, σέ μελέτη ύπνου (όπου αυτό είναι ανέφικτο, αναφέρονται κατωτέρω εναλλακτικοί τρόποι, να τεθεί η διάγνωση).

2. Σύσταση για κλινική εκτίμηση και κατά περίπτωση, απόφαση για αμυγδαλεκτομή σε παιδιά, τα οποία παρουσιάζουν υπερτροφία αμυγδαλών και αποφρακτικού τύπου διαταραχή της αναπνοής (σύνδρομο αυξημένης αντίστασης ανώτερων αεραγωγών, αποφρακτικός υποαερισμός). Στην απόφαση πρέπει να ληφθούν υπόψη και συννοσηρότητες οι οποίες έχει αποδειχθεί ότι μπορούν να βελτιωθούν με την αμυγδαλεκτομή, όπως:

α. Καθυστέρηση σωματικής ανάπτυξης (όπως καθορίζεται από τις αντίστοιχες για την ηλικία καμπύλες ύψους και βάρους).

β.Yπερκινητικότητα.

γ .Επιθετικότητα.

δ. Υποτονία.

ε. Δευτεροπαθής ενούρηση.

στ. Μειωμένη σχολική απόδοση.

ζ. Άσθμα.

Η καταγραφή και τεκμηρίωση αυτών των συννοσηροτήτων αποτελεί κατά κύριο λόγο, έργο του προσωπικού παιδιάτρου, ο οποίος και παρακολουθεί στενότερα και συχνότερα το παιδί.

Η διάγνωση της αποφρακτικού τύπου διαταραχής της αναπνοής, μπορεί να βασιστεί στην κλινική εκτίμηση, στο ιστορικό, σε βιντεοκαταγραφή από τους γονείς, σε νυκτερινή δακτυλική οξυμετρία και τέλος σε πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου.

Ιδιαίτερα σε παιδιά < 2 ετών ή παχύσαρκα (>95% στην αντίστοιχη για την ηλικία καμπύλη κατανομής βάρους) ή με σύνδρομο Down ή με κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες ή με νευρομϊικές παθήσεις ή βλεννοπολυσακχαριδώσεις είναι επιθυμητό να τεκμηριώνεται με πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου, λόγω του αυξημένου κινδύνου από τυχούσα μετεγχειρητική επιπλοκή σε μικρά παιδιά < 2ετών, < 14κιλών και λόγω συνυπαρχόντων παραγόντων που μπορεί να συμβάλλουν στο πρόβλημα στις υπόλοιπες κατηγορίες.

Για σκοπούς καθοδήγησης ως προς το τί θεωρείται παθολογική πολυσωματοκαταγραφική μελέτη ύπνου στα παιδιά, οι περισσότεροι ειδικοί θεωρούν το ΑΗΙ (Δείκτης Άπνοιας Υπόπνοιας ) >1, ως παθολογικό ή εναλλακτικά τα επίπεδα κορεσμού Ο2 <92%, σε οξυμετρία ή και τα δύο.

3. Σε παιδιά που παρουσιάζουν συχνά επεισόδια αμυγδαλιτίδων, περισσότερα από 7 κατ’ έτος , ή 5 κατ’ έτος για τα προηγούμενα δύο έτη . Σε παιδιά που παρουσιάζουν σημαντικές συννοσηρότητες η ένδειξη μπορεί να επεκταθεί και σε ύπαρξη 4-6 επεισοδίων κατά έτος.

4. Ειδικές κατηγορίες παιδιών στις οποίες η ένδειξη μπορεί να τεθεί και με λιγότερα επεισόδια κατά έτος είναι:

α. Προηγούμενη εμφάνιση περιαμυγδαλικού αποστήματος.

β. Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό ρευματικού πυρετού.

γ. Πολλαπλές αλλεργίες σε αντιβιώσεις.

δ. Ιστορικό σοβαρών λοιμώξεων αμυγδαλών οι οποίες έχρηζαν ενδονοσοκομειακής περίθαλψης.

ε. Σύνδρομο PFAPA.

Η τεκμηρίωση των λοιμώξεων γίνεται συνήθως από το καταγεγραμμένο από τον προσωπικό παιδίατρο, ιατρικό ιστορικό, συνοδευόμενο από τουλάχιστον ένα εκ των παρακάτω συμπτωμάτων (συνοδού της αμυγδαλίτιδας):

α. Πυρετός >38,30 C

β.Τραχηλική Λεμφαδενίτιδα

γ.Επίχρισμα Αμυγδαλών. Ή Θετικό τεστ για β-αιμολυτικό Στρεπτόκοκκο ομάδας Α.

5. Σε υπόνοια ύπαρξης κακοήθειας.

Συστάσεις μετεγχειρητικής φροντίδας

α. Διεγχειρητική χορήγηση δεξαμεθαζόνης.

β. Νοσηλεία μιας νύχτας τουλάχιστον σε παιδιά ηλικίας < 3 ετών ή με ΑΗΙ >10 ή SO2min< 80%.

γ. Μη συνταγογράφηση σκευασμάτων που περιέχουν κωδεϊνη σε παιδιά ηλικίας < 12 ετών.

δ. Αναλγησία με παρακεταμόλη , ιμπουπροφένη, ή και τα δύο.

ε. Μη συνταγογράφηση περιεγχειρητικών αντιβιοτικών εκτός αν υπάρχει σαφής ένδειξη για χημειοπροφύλαξη.

 

Βιβλιογραφία που επισυνάπτεται για τις πιο πάνω οδηγίες απο την Ωτορινολαρυγγολογική Εταιρεία Κύπρου  

1. Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2019;160(1_suppl):S1-S42. doi:10.1177/019459981880175

2. https://www.sign.ac.uk › media › sign117 Management of Sore Throat and indications for Tonsillectomy, A national clinical guideline, SIGN, April 2010

3. Carole L. Marcus, Lee Jay Brooks, Kari A. Draper, David Gozal, Ann Carol, Halbower, Jacqueline Jones, Michael S. Schechter, Stephen Howard Sheldon, Karen Spruyt, Sally Davidson Ward, Christopher Lehmann and Richard N. Shiffman: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics 2012;130;576

4. J.A. de Ru1,2, F.J. Verdam1,2, M.P. Tabor3, G.K.A. van Wermeskerken4, M.H.J.M. Majoor4.: Commentary on Dutch guidelines regarding diseases of adenoids and tonsils. B-ENT, 2017, 13, 161-166

5. Erik Odhagen: STUDIES ON SURGICAL METHODS AND POSTOPERATIVE HAEMORRHAGE. Department of Otorhinolaryngology Institute of Clinical Sciences. University of Gothenburg 2019.

6 . Justin E. R. E. Wong Chung, Peter Paul G. van Benthem & Henk M. Blom (2018): Tonsillotomy versus tonsillectomy in adults suffering Tonsil- related afflictions: a systematic review. Acta Oto- Laryngologica, 138:5, 492-501

7. Windfuhr, J.P., Toepfner, N., Steffen, G. et al. Clinical practice guideline: tonsillitis II. Surgical management. Eur Arch Otorhinolaryngol 273, 989–1009 (2016) 8. (Parikh SR, Archer S, Ishman SL, Mitchell RB. Why Is There No Statement Regarding Partial Intracapsular Tonsillectomy (Tonsillotomy) in the New Guidelines? Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2019;160(2):213 -214. doi:10.1177/0194599818810507). 9. ENT UK. RCS .Commisioning guide: TONSILLECTOMY, 2021

  www.medlook.net