Θυρεοειδής: Η διάγνωση και η αντιμετώπιση των Όζων

Θυρεοειδής: Η διάγνωση και η αντιμετώπιση των Όζων

Οι όζοι του θυρεοειδούς είναι ένα από τα πιο συχνά προβλήματα που απασχολούν τους ενδοκρινολόγους. Τα τελευταία χρόνια, η διάγνωση και η αντιμετώπισή τους έχει αλλάξει σημαντικά και αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι έχουν βελτιωθεί πάρα πολύ όλες οι εργαστηριακές και απεικονιστικές μέθοδοι που βοηθούν στην εντόπιση, τη διάγνωση και τη διαφορική τους διάγνωση, καθώς και στην αντιμετώπισή τους.

Ενώ η συχνότητα των όζων παλιότερα με την ψηλάφηση υπολογιζόταν στο 5%-7% του πληθυσμού, σήμερα με το υπερηχογράφημα η συχνότητά τους αγγίζει σχεδόν το 80% (20%-76%). Επιπλέον, στο 20%-48% των ασθενών που έχουν έναν ψηλαφητό όζο, με το υπερηχογράφημα διαπιστώνονται περισσότεροι του ενός όζοι.

Τι είναι ο όζος του θυρεοειδούς και γιατί πρέπει να μας απασχολεί;

Όζος είναι μια τοπική διόγκωση του θυρεοειδούς. Μπορεί σε έναν θυρεοειδή να υπάρχει ένας ή και περισσότεροι όζοι και τότε μιλάμε για πολυοζώδη βρογχοκήλη. Ευτυχώς, οι περισσότεροι όζοι είναι μικροί, ακίνδυνοι και δεν χρειάζονται καν θεραπεία.
Παρ’ όλα αυτά, σε κάθε περίπτωση όζου του θυρεοειδούς είναι απαραίτητη μια πολύ συστηματική κλινική και εργαστηριακή διερεύνηση. Πρέπει με κάθε τρόπο να αποκλειστεί η πιθανότητα του καρκίνου του θυρεοειδούς, αλλά και η περίπτωση αυτόνομου θυρεοειδικού όζου, θυρεοειδίτιδας ή οποιασδήποτε άλλης πάθησης. Επειδή, όπως είναι φυσικό η λέξη καρκίνος να τρομάζει, θα πρέπει να διευκρινίσουμε ότι ο καρκίνος του θυρεοειδούς αφενός είναι σπάνιος (συχνότητα, 5%-10% των ασθενών με όζο) και αφετέρου θεραπεύεται πλήρως εκτός από τη σπανιότατη περίπτωση του αμετάπλαστου καρκίνου. Η σχολαστική, λοιπόν, έρευνα του όζου είναι απαραίτητη γιατί από αυτήν θα προκύψει η απόφαση για το αν ο ασθενής θα πρέπει να χειρουργηθεί ή όχι.

Για τον σκοπό αυτόν σημαντικό ρόλο παίζει πρώτα από όλα το ιστορικό του ασθενούς καθώς και μια πολύ προσεκτική κλινική εξέταση. Από το ιστορικό λαμβάνεται υπόψη το φύλο (οι όζοι είναι πιο συχνοί στις γυναίκες, ενώ στους άνδρες η εμφάνιση όζου είναι μικρότερη, αλλά αναλογικά η εμφάνιση καρκίνου είναι πιο συχνή), η ηλικία (ο καρκίνος είναι πιο συχνός στα παιδιά και στους εφήβους, καθώς και στους άνω των 70 ετών), το οικογενειακό ιστορικό, πιθανή ακτινοβολία στην περιοχή της κεφαλής ή του τραχήλου, το αν ένας όζος μεγαλώνει γρήγορα, αν υπάρχουν συμπτώματα δύσπνοιας, δυσφωνίας, δυσφαγίας, υπερθυρεοειδισμού, υποθυρεοειδισμού, αν έχει γίνει χρήση ιωδιούχων κ.λπ. Αξιοσημείωτο είναι ότι οι περισσότεροι όζοι είναι ασυμπτωματικοί, όμως η απουσία συμπτωμάτων δεν αποκλείει τον καρκίνο.

Από την κλινική εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί η σύσταση του όζου, το μέγεθός του, το αν είναι καθηλωμένος, ευαίσθητος, επώδυνος καθώς επίσης και αν υπάρχουν ψηλαφητοί λεμφαδένες. Θα πρέπει βέβαια να τονιστεί ότι η πιθανότητα για καρκίνο είναι ίδια σε ασθενείς με έναν όζο όπως και σε αυτούς με πολυοζώδη βρογχοκήλη. Ο ορμονικός έλεγχος είναι επίσης απαραίτητος.

Τι πρέπει να μετράμε

Η σημαντικότερη εξέταση είναι ο προσδιορισμός της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH). Η ορμόνη αυτή ελέγχει τη λειτουργία του θυρεοειδούς. Αυξάνεται πολύ όταν ο θυρεοειδής υπολειτουργεί και μειώνεται πολύ, σχεδόν εξαφανίζεται όταν ο θυρεοειδής υπερλειτουργεί. Αν τη βρούμε χαμηλή σε όζο του θυρεοειδούς ή σε πολυοζώδη βρογχοκήλη, τότε η πιθανότητα αυτονομίας και υπερλειτουργίας των όζων είναι μεγάλη και αυτό θα φανεί μόνο με το σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς.
Χρήσιμη είναι ακόμα η μέτρηση των ορμονών που παράγει ο θυρεοειδής, της θυροξίνης (Τ4), της τριιωδοθυρονίνης (Τ3) και της καλσιτονίνης (CT). Πρέπει ακόμα να προσδιορίσουμε τα αντιθυρεοειδικά αυτοαντισώματα (αντιΤPO και αντιTG) τα οποία μας δείχνουν αν υπάρχει αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (Hashimoto). Αν βρεθεί χαμηλή TSH, τότε πρέπει να προσδιορίσουμε και τα αντισώματα έναντι των υποδοχέων της TSH (TRab ή TSI).

Καμιά φορά μπορεί να υπάρχει μέσα στον θυρεοειδή αδένωμα παραθυρεοειδούς, που μοιάζει με όζο θυρεοειδούς. Γι’ αυτό πρέπει να προσδιορίζεται και η παραθορμόνη (PTH), καθώς και το ασβέστιο (Ca) και ο φώσφορος (P) αίματος.
Θα πρέπει εδώ να τονίσουμε ότι η μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης (TG) δεν χρειάζεται στους όζους του θυρεοειδούς προεγχειρητικά, ενώ είναι πολύτιμη για τη μετεγχειρητική παρακολούθηση.

Οι απεικονιστικές μέθοδοι

Το υπερηχογράφημα είναι η βασική εξέταση για τους όζους του θυρεοειδούς. Σημαντικό ρόλο, βέβαια, παίζει η πείρα του ιατρού που εκτελεί την εξέταση.
Υπερηχογράφημα πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς στους οποίους βρέθηκε τυχαία κάποιος όζος (ινσιντεντάλωμα), σε όλους όσοι βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για την εμφάνιση καρκίνου και σε όσους υπάρχει ψηλαφητός όζος ή ψηλαφητός λεμφαδένας.

Ένα καλό υπερηχογράφημα τις περισσότερες φορές είναι αρκετό για να αποκλειστεί η ύπαρξη κάποιας κακοήθειας. Οι πληροφορίες που μας δίνει το υπερηχογράφημα είναι πολύ σημαντικές. Έτσι μπορούμε να διαπιστώσουμε τη θέση, το μέγεθος, το σχήμα, τα όρια, τη σύσταση, το περιεχόμενο, την ηχογένεια και την αγγείωση των όζων.

Ακόμα, αν υπάρχουν περισσότεροι όζοι, μπορούμε να δούμε αναλυτικά και ξεχωριστά τον κάθε έναν, να εκτιμήσουμε αν το σχήμα των όζων είναι πιο ψηλό παρά ευρύ, αν υπάρχουν μικροαποτιτανώσεις ή αν υπάρχει χαοτική αγγείωση στο εσωτερικό του όζου. Αξίζει να τονίσουμε ότι όλες αυτές οι πληροφορίες για κάθε όζο ξεχωριστά είναι σημαντικότερες από το να περιγράψουμε απλά τον μεγαλύτερο και επικρατούντα όζο. Από την αξιολόγηση όλων αυτών των πληροφοριών θα προκύψουν τα κριτήρια που θα αποκλείσουν την κακοήθεια ενός όζου.
Πολύ πρόσφατα η ελαστογραφία επαυξάνει την διαγνωστική ικανότητα του υπερηχογραφήματος. Ένα τέτοιο μηχάνημα ελαστογραφίας υπάρχει ήδη και λειτουργεί στο τμήμα Υπερήχων της Ευρωκλινικής Αθηνών.
Βέβαια το υπερηχογράφημα δεν είναι αρκετό για όλες τις περιπτώσεις, γι’ αυτό συχνά είναι απαραίτητη η παρακέντηση του όζου (FNA). Πριν προχωρήσουμε στη FNA, ας δούμε ποιες άλλες απεικονιστικές μέθοδοι είναι απαραίτητες για τη διερεύνηση των όζων:

Το σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς με Τεχνήτιο ή με Ιώδιο 123 (123Ι) χρειάζεται όταν η TSHείναι χαμηλή ή ακόμα και όταν η TSH είναι φυσιολογική, αλλά υπάρχει ιωδοπενία. Σπινθηρογράφημα με Ιώδιο 131 (131Ι) δεν συνιστάται.

Σπινθηρογράφημα πρέπει επίσης να γίνει όταν υπάρχει έκτοπος θυρεοειδικός ιστός ή μεγάλη, καταδυόμενη, οπισθοστερνική βρογχοκήλη. Θα πρέπει εδώ να σημειώσουμε ότι, αν στο σπινθηρογράφημα διαπιστωθεί θερμός όζος, τότε δεν χρειάζεται να προχωρήσουμε σε FNA, γιατί ο θερμός όζος πολύ σπάνια είναι καρκίνος (κάτω από 1%). Γι’ αυτό και είναι πολύ χρήσιμο ένα σπινθηρογράφημα πριν από τη FNA.

Η αξονική τομογραφία (CT) και η μαγνητική τομογραφία (MRI) ΔΕΝ χρειάζονται στη διερεύνηση των όζων του θυρεοειδούς, παρά μόνο πολύ σπάνια, αν υπάρχουν πιεστικά συμπτώματα για να διαπιστωθεί η πίεση ή η απόφραξη, της τραχείας, του οισοφάγου κ.λπ.

Η σχολαστική έρευνα του όζου είναι απαραίτητη γιατί από αυτήν θα προκύψει η απόφαση για το αν ο ασθενής θα πρέπει να χειρουργηθεί ή όχι.

Ποιους όζους πρέπει να παρακεντούμε;

Μια παράμετρος που θεωρείται σημαντική είναι η διάμετρος του όζου. Παρακεντούμε, λοιπόν, τους όζους που έχουν διάμετρο πάνω από 10 χιλ. Παρακεντούμε όμως και όζους ασχέτως διαμέτρου, αν στο ιστορικό ή στο υπερηχογράφημα υπάρχουν ευρήματα επέκτασης του όζου ή λεμφαδένες ή αν υπάρχει ιστορικό καρκίνου θυρεοειδούς στην οικογένεια (PTC, MTC, MEN2, ή προηγούμενη εγχείρηση), επίσης αν υπάρχει αυξημένη καλσιτονίνη. Ακόμα παρακεντούμε όζους μικρότερους από 10 χιλ. αν στο υπερηχογράφημα υπάρχουν δύο ή περισσότερα κριτήρια ύποπτα για καρκίνο. Βέβαια αξίζει να επαναλάβουμε ότι δεν παρακεντούμε τους θερμούς όζους.
Αν έχουμε πολυοζώδη βρογχοκήλη, θα πρέπει να επιλέξουμε με προσοχή τους όζους που θα παρακεντήσουμε, ΟΧΙ μόνο τον επικρατούντα όζο. Σπάνια παρακεντούμε πάνω από δύο όζους. Αν έχουμε θερμές περιοχές στο σπινθηρογράφημα, δεν τις παρακεντούμε. Αν υπάρχουν λεμφαδένες, ψηλαφητοί ή ύποπτοι στο υπερηχογράφημα, παρακεντούμε και αυτούς.
Αν ο όζος έχει κυστική εκφύλιση, τότε παρακεντούμε το συμπαγές στοιχείο και στέλνουμε στον κυτταρολόγο και το απορροφηθέν υγρό. Μεγάλη σημασία έχει η πείρα του ιατρού που εξετάζει το δείγμα. Χρήσιμη είναι ακόμα η συνεργασία κυτταρολόγων για την αξιολόγηση της απάντησης.
Το δείγμα είναι διαγνωστικό αν περιέχει τουλάχιστον έξι ομάδες επιθηλιακών θυρεοειδικών κυττάρων (10 κύτταρα ανά ομάδα).

Η απάντηση που παίρνουμε κατατάσσεται σε πέντε κατηγορίες:

1. Μη διαγνωστικό (ανεπαρκές υλικό)
2. Καλόηθες
3. Θυλακιώδεις βλάβες (Θυλακιώδη νεοπλάσματα, Hürthlecells, Θυλακιώδης ποικιλία του Θηλώδους καρκίνου – PTC, Θυλακιώδης βλάβη/ατυπία αδιευκρίνιστης σημασίας (FLUS)
4. Ύποπτο
5. Κακόηθες

Βέβαια μπορεί να έχουμε ένα αποτέλεσμα «ψευδώς αρνητικό» ή «ψευδώς θετικό». Όλα αυτά θα πρέπει να αξιολογηθούν από τον Ενδοκρινολόγο για να αποφασίσει τη θεραπεία. Στις περισσότερο περιπτώσεις η θεραπεία είναι συντηρητική και δεν χρειάζεται τίποτα άλλο από απλή παρακολούθηση. Σε κάποιες περιπτώσεις χρειάζεται θεραπεία καταστολής με θυροξίνη. Τέλος σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών χρειάζεται εγχείρηση.

 https://www.euroclinic.gr/article/thureoeidis-diagnwsh-antimetopish/