ΠΟΛΥ ΧΑΜΗΛΗ ΤΙΜΗ ΤΡΟΠΟΝΟΝΙΝΗΣ ΣΧΕΔΟΝ ΑΠΟΚΛΕΙΕΙ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

ΠΟΛΥ ΧΑΜΗΛΗ ΤΙΜΗ ΤΡΟΠΟΝΟΝΙΝΗΣ  ΣΧΕΔΟΝ ΑΠΟΚΛΕΙΕΙ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ

Χθες δημοσιεύτηκε μια προ-οπτική μελέτη από την Σκωτία στο ιατρικό περιοδικό Lancet, που αναφέρει ότι σε ανθρώπους με πόνο στον θώρακα, διενεργήθηκε μια εξέταση αίματος, η Τροπονίνη Ι υψηλής ευαισθησίας (ARCHITECTSTAT high-sensitive troponin I assay, Abbott Laboratories).

Σε όσους η τιμή της βρέθηκε κάτω από 5 ng/L, υπήρξε σιγουριά 99.6%, ότι αυτοί δεν θα είχαν οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (έμφραγμα STEMI ή NSTEMI) ή καρδιακό θάνατο, στις επόμενες 30 μέρες.

infar F3.large

Βέβαια αυτό σημαίνει ότι περίπου ένας στους 250 που η τιμή της Τροπονίνης του ήταν κάτω από το όριο των 5 ng/L, παρουσίασε έμφραγμα ή καρδιακό θάνατο στις επόμενες 30 μέρες. Αμελητέο το ποσοστό; Η απάντηση δική σας.

Η σιγουριά ήταν ακόμη μεγαλύτερη αν ο πόνος είχε ξεκινήσει περισσότερο από 2 ώρες πριν την αιμοληψία.

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)00391-8/fulltext

Η Τροπονίνη Ι υψηλής ευαισθησίας χρησιμοποιείται από εμάς εδώ και μερικά χρόνια, αλλά είναι η πρώτη φορά που προτείνεται ότι τιμή της κάτω από αυτό το όριο είναι σχεδόν ασφαλής για να μην παραμένει για παρακολούθηση στο νοσοκομείο, ο άνθρωπος που έχει πόνο στον θώρακα.

Στην μέχρι τώρα πρακτική μας, γίνεται παρακολούθηση με την λήψη αίματος στην εισαγωγή και μετά από 3 ώρες για να ελεγχθεί η τιμή της Τροπονίνης υψηλής ευαισθησίας και να διενεργηθούν διαδοχικά ηλεκροκαρδιογραφήματα.

hkg inf-nstemi-vs-stemi-ECG

Όταν o καρδιολόγος ελέγχει κάποιον με πόνο στον θώρακα, πρέπει να αποκλείσει ή να βεβαιώσει το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Για να το κάνει αυτό, πρέπει να εκτιμήσει την κλινική του εικόνα, να διευκρινίσει τα χαρακτηριστικά του πόνου, να συνυπολογίσει ηλικία, φύλο και προδιαθεσικούς παράγοντες, ώστε να έχει μια πρώτη εικόνα για την πιθανότητά του να έχει οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

Άμεσα θα διενεργήσει ΗΚΓφημα, το οποίο αν δείξει οξύ έμφραγμα-STEMI, τίθεται η διάγνωση, χωρίς επιπλέον διερεύνηση. Αν το ΗΚΓφημα δείξει φυσιολογικό ή αμφίβολο θα διενεργήσει διαδοχικά ΗΚΓφήματα και μια ειδική εξέταση του αίματος, που λέγεται Τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας (h.s.-Tn). Αυτή είναι βιοχημικός δείκτης της νεκρώσεως των μυϊκών κυττάρων της καρδιάς.

Αν το ΗΚΓφημα παρουσιάζει άλλα ευρήματα που εμποδίζουν τον καρδιολόγο να δει το έμφραγμα ακόμη και αν αυτό υπάρχει (π.χ. αποκλεισμός του αριστερού σκέλους, ύπαρξη τεχνητού βηματοδότη κλπ.), διενεργείται έλεγχος μόνο της h.s.-Tn και ίσως σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου χωρίς κόπωση.

Οι h.s-Tn., είναι δύο μορφών, η Ι και η Τ και θα χρησιμοποιηθεί η μία ή η άλλη για τη διάγνωση του οξέος εμφράγματος. Και οι δύο μορφές, είναι πρωτεϊνικά μόρια (διαφορετικά το ένα από το άλλο), που βρίσκονται μόνο στα μυοκαρδιακά κύτταρα (ίνες) και η κάθε μία συμμετέχει με διαφορετική αποστολή-λειτουργία, στη σύσπαση ή “χαλάρωση”, των μυϊκών ινών της καρδίας. Όταν τραυματιστούν οι μυϊκές ίνες της καρδιάς, οι h.s.-Tn απελευθερώνονται στην κυκλοφορία και όσο μεγαλύτερος ο τραυματισμός-νέκρωση, τόσο πιο αυξημένες οι τιμές τους στο αίμα.

tropon tro-Picture2

tropon ινφ-detail-muscle-physiology-tissue-showitropo ng-actin-myosin-troponin-complex-thin-filaments-thick-filaments-created-adobe-44282844

Ας σημειωθεί ότι στο αίμα σχεδόν όλων μας ανιχνεύονται οι καρδιακές h.s.-Tn σε απειροελάχιστες ποσότητες (είναι πιο αυξημένες στους ηλικιωμένους και στους άντρες), και η κατανομή των τιμών τους στον πληθυσμό, ακολουθεί την κωδωνοειδή καμπύλη (μορφή καμπάνας), όπως και οι υπόλοιπες βιολογικές παράμετροι. Αυτές θεωρούνται αυξημένες, αν υπερβαίνουν το τελευταίο δεξιό άκρο της καμπύλης όπου είναι το 1% του πληθυσμού που έχει τις υψηλότερες τιμές στο αίμα. (Πάνω από την 99η θέση από τους υπόλοιπους).

trop-bell_curve1

Αυξημένη Τροπονίνη σημαίνει τραυματισμό-νέκρωση μυοκαρδιακών κυττάρων και όχι οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου.

 

Συνεπώς απαιτούνται ταυτόχρονα τρείς προϋποθέσεις για να διαγνωσθεί το οξύ έμφραγμα. Αυξημένη αρχική πιθανότητα να υπάρχει αυτό (κλινική εικόνα/χαρακτηριστικά πόνου/ΗΚΓφημα), τιμή της h.s.-Tn, μεγαλύτερη της 99ης θέσης και μεταβολή της τιμής της μεγαλύτερη από 20%.

Η Τροπονίνη ψηλής ευαισθησίας χρησιμεύει για να:

Α) ανιχνεύουμε νωρίτερα το οξύ έμφραγμα, αλλά έχουμε και πολλές αμφιβολίες αν πράγματι αυτό είναι οξύ έμφραγμα,

Β) αποκλείουμε γρηγορότερα το οξύ έμφραγμα και

Γ) μπορεί αυτή να χρησιμοποιηθεί σαν ένας ακόμη δείκτης καρδιακού κινδύνουμαζί με τους άλλους παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, σ. διαβήτης, υπέρταση, υπερχοληστεριναιμία κλπ).

tropon ινφ-EA_2016Apr14_ACS_Meder_Figure3

Ευελπιστούμε  ότι με την πρακτική της λήψης ηλεκροκαρδιογραφήματος (κατά την εισαγωγή και μετά ανά ημίωρο μέχρι τις 2 ώρες) και μιας αιμοληψίας για Τροπονίνη Ι υψηλής ευαισθησίας δύο+ ώρες μετά από την έναρξη του πόνου, θα αποσυμφορηθούν τα νοσοκομεία.

Αν τα ηλεκροκαρδιογραφήματα βρεθούν φυσιολογικά και η Τροπονίνη Ι βρεθεί μικρότερη από 5 ng/L, σχεδόν είμαστε σίγουροι ότι ο άνθρωπος με τον πόνο στον θώρακα μπορεί να πάει αμέσως στο σπίτι του.

Περισσότερες πληροφορίες για την Τροπονίνη μπορείτε να δείτε σε άρθρο ανασκόπησης στην παρούσα ιστοσελίδα.

stemi_smaller

https://www.καρδιολογοσπισσαριδησκ.gr/2015/10/10/%CF%80%CE%BF%CE%BB%CF%85-%CF%87%CE%B1%CE%BC%CE%B7%CE%BB%CE%B7-%CF%84%CE%B9%CE%BC%CE%B7-%CF%84%CF%81%CE%BF%CF%80%CE%BF%CE%BD%CE%BF%CE%BD%CE%B9%CE%BD%CE%B7%CF%83-%CF%83%CF%87%CE%B5%CE%B4%CE%BF%CE%BD/