Οστεοαρθρίτιδα του ισχίου: Αναίμακτη και ανώδυνη Ολική αρθροπλαστική ισχίου
Η οστεοαρθρίτιδα της άρθρωσης του ισχίου αποτελεί μια συχνή
πάθηση, που προσβάλει πιο συχνά άτομα της τρίτης ηλικίας με προτίμηση
στο γυναικείο πληθυσμό ( ♀/♂ : 3/1), προκαλώντας
δυσκολία στην κίνηση, πόνο κατά τη βάδιση, χωλότητα ακόμα και χρόνια
εμμένουσα χαμηλή οσφυαλγία με αποτέλεσμα δραματική μείωση της ποιότητας
ζωής των ασθενών.
Τα αίτια της οστεοαρθρίτιδας του ισχίου είναι πολλά και ποικίλα. Ενδεικτικά αναφέρονται η αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου που συμβαίνει νωρίς στην πρώτη παιδική ηλικία (DHD), παθήσεις της άρθρωσης του ισχίου σε προεφηβική ηλικία (τραυματισμοί, λοιμώξεις κ.α),
προηγούμενη χειρουργική θεραπεία στην άρθρωση του ισχίου λόγω κατάγματος ή τραυματικού εξαρθρήματος, άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου οστού (νόσος δυτών, κορτιζονοθεραπεία, συστηματικές παθήσεις που επηρεάζουν τελικά την αιμάτωση της κεφαλής του μηριαίου).
Η διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας του ισχίου είναι κυρίως ακτινολογική (απλές ακτινογραφίες όπου απεικονίζεται η καταστροφή των αρθρικών επιφανειών) άλλα και κλινική με συνηθέστερη την εικόνα της διαλείπουσας χωλότητας (ο ασθενής κουτσαίνει), του νυχτερινού πόνου που ξυπνάει τον ασθενή, της δυσκαμψίας της άρθρωσης του ισχίου με αποτέλεσμα αδυναμία του ασθενούς να φορέσει τα παπούτσια του ή να δέσει τα κορδόνια του ή ακόμα και να σηκωθεί από μια χαμηλή καρέκλα.
Η αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας του ισχίου άλλαξε κατά κόρον με την εφεύρεση των υλικών αντικατάστασης των φθαρμένων μερών της πάσχουσας άρθρωσης και πέρασε από τις χρήσιμες παρόλα αυτά αναπηρικές επεμβάσεις του παρελθόντος – οστεοτομίες, αρθροδέσεις, αφαιρετική αρθροπλαστικη (Girdlestone) – στις μοντέρνες ολικές αρθροπλαστικές με ενσφηνούμενα στο οστό υλικά (press-fit) ή σταθεροποίησης στο οστό με τη χρήση ορθοπαιδικού «τσιμέντου» (PMMA).
Η εξέλιξη αυτή οδήγησε πολλούς ασθενείς πάσχοντες από συμπτωματική οστεοαρθρίτιδα του ισχίου στην ανάκτηση της χαμένης ποιότητας ζωής τους λόγω του πόνου και της δυσκαμψίας, στην απελευθέρωση της κίνησης της άρθρωσης και στην επάνοδο στις καθημερινές τους δραστηριότητες.
Εκείνο όμως που συνέχισε να προβληματίζει ιατρούς και ασθενείς ήταν το μέγεθος και η βαρύτητα τραυματισμού των μαλακών μορίων πέριξ της άρθρωσης του ισχίου εξαιτίας της επέμβασης, τα οποία προκαλούσαν στους ασθενείς παρατεταμένη μετεγχειρητική χωλότητα και δυσκολία στη μετεγχειρητική αποκατάσταση. Ένα άλλο κομμάτι του προβληματισμού της ορθοπαιδικής ιατρικής κοινότητας ήταν η ανάγκη για χορήγηση αίματος στους ασθενείς - πολλές φορές 3 μονάδες αίματος είναι απαραίτητες με την εφαρμογή των παλαιών χειρουργικών τεχνικών - μιας και η ίδια η επέμβαση της αρθροπλαστικής του ισχίου θεωρείται αρκετά αιματηρή.
Η εξέλιξη της Ορθοπαιδικής Χειρουργικής και ιδιαίτερα η ανάγκη για ανεύρεση νέων χειρουργικών τεχνικών, λιγότερο αιματηρών και τραυματικών, οδήγησε στην Ελάχιστα Παρεμβατική Χειρουργική (Minimal Invasive Surgery) για την αντικατάσταση του φθαρμένου ισχίου.
Έτσι, από τις μεγάλες τομές και τις αιματηρές επεμβάσεις έχουμε περάσει πλέον στις μικρές και σχεδόν αναίμακτες επεμβάσεις αντικατάστασης της άρθρωσης του ισχίου. Οι τεχνικές αυτές έχουν ονομαστεί Ελάχιστα Παρεμβατικές (MIS) και προσφέρουν τη δυνατότητα στο χειρουργό, που έχει εκπαιδευτεί πάνω σε αυτές, να διενεργεί εξίσου καλά την αντικατάσταση της άρθρωσης του ισχίου χωρίς να έχει τα μειονεκτήματα της καταστροφής των μυών που κινούν την άρθρωση αλλά και να ελαχιστοποιείται η διεγχειρητική και μετεγχειρητική αιμορραγία και ο πόνος.
Με την τεχνική MIS στην αντικατάσταση του οστεοαρθριτικού ισχίου, η προσπέλαση γίνεται δια του ενδιάμεσου χώρου μεταξύ των μυών και όχι δια των μυών (όλα τα εργαλεία διέρχονται και τα υλικά τοποθετούνται χωρίς να κοπεί και να τραυματιστεί κανένας μυς) μέσα από πολύ μικρές τομές (8-12 εκατοστά) με αποτέλεσμα η αιμορραγία να είναι ελάχιστη έως ανύπαρκτη και ο ασθενής να μπορεί να περπατήσει χωρίς ιδιαίτερο πόνο μόλις τη δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα με υποστήριξη από το φυσικοθεραπευτή.
Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη συντόμευση του χρόνου νοσηλείας (3-5 ημέρες), την πρώιμη κινητοποίηση του ασθενή, τη μείωση του κινδύνου φλεβοθρόμβωσης και την επιστροφή του στο οικείο περιβάλλον του πολύ νωρίτερα σε σχέση με το παρελθόν. Επίσης, ένα ακόμα πολύ σημαντικό σημείο είναι η αποφυγή ανάπτυξης ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων λόγω του μικρού χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο κάτι που περιπλέκει αρκετά τη μετεγχειρητική αποκατάσταση.
Η οστεοαρθρίτιδα του ισχίου φαίνεται λοιπόν να έχει βρει έναν ακόμα πιο αξιόμαχο αντίπαλο ή καλύτερα η ολική αρθροπλαστική του ισχίου έχει βρει ένα δυνατό «σύμμαχο», την Ελάχιστα Παρεμβατική Χειρουργική (M.I.S), η οποία αποτελεί και το μέλλον των επεμβάσεων αυτού του είδους.
Νικολόπουλος Ιωάννης - Ορθοπαιδικός
http://www.polyiatreiomedica.gr
Τα αίτια της οστεοαρθρίτιδας του ισχίου είναι πολλά και ποικίλα. Ενδεικτικά αναφέρονται η αναπτυξιακή δυσπλασία του ισχίου που συμβαίνει νωρίς στην πρώτη παιδική ηλικία (DHD), παθήσεις της άρθρωσης του ισχίου σε προεφηβική ηλικία (τραυματισμοί, λοιμώξεις κ.α),
προηγούμενη χειρουργική θεραπεία στην άρθρωση του ισχίου λόγω κατάγματος ή τραυματικού εξαρθρήματος, άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου οστού (νόσος δυτών, κορτιζονοθεραπεία, συστηματικές παθήσεις που επηρεάζουν τελικά την αιμάτωση της κεφαλής του μηριαίου).
Η διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας του ισχίου είναι κυρίως ακτινολογική (απλές ακτινογραφίες όπου απεικονίζεται η καταστροφή των αρθρικών επιφανειών) άλλα και κλινική με συνηθέστερη την εικόνα της διαλείπουσας χωλότητας (ο ασθενής κουτσαίνει), του νυχτερινού πόνου που ξυπνάει τον ασθενή, της δυσκαμψίας της άρθρωσης του ισχίου με αποτέλεσμα αδυναμία του ασθενούς να φορέσει τα παπούτσια του ή να δέσει τα κορδόνια του ή ακόμα και να σηκωθεί από μια χαμηλή καρέκλα.
Η αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας του ισχίου άλλαξε κατά κόρον με την εφεύρεση των υλικών αντικατάστασης των φθαρμένων μερών της πάσχουσας άρθρωσης και πέρασε από τις χρήσιμες παρόλα αυτά αναπηρικές επεμβάσεις του παρελθόντος – οστεοτομίες, αρθροδέσεις, αφαιρετική αρθροπλαστικη (Girdlestone) – στις μοντέρνες ολικές αρθροπλαστικές με ενσφηνούμενα στο οστό υλικά (press-fit) ή σταθεροποίησης στο οστό με τη χρήση ορθοπαιδικού «τσιμέντου» (PMMA).
Η εξέλιξη αυτή οδήγησε πολλούς ασθενείς πάσχοντες από συμπτωματική οστεοαρθρίτιδα του ισχίου στην ανάκτηση της χαμένης ποιότητας ζωής τους λόγω του πόνου και της δυσκαμψίας, στην απελευθέρωση της κίνησης της άρθρωσης και στην επάνοδο στις καθημερινές τους δραστηριότητες.
Εκείνο όμως που συνέχισε να προβληματίζει ιατρούς και ασθενείς ήταν το μέγεθος και η βαρύτητα τραυματισμού των μαλακών μορίων πέριξ της άρθρωσης του ισχίου εξαιτίας της επέμβασης, τα οποία προκαλούσαν στους ασθενείς παρατεταμένη μετεγχειρητική χωλότητα και δυσκολία στη μετεγχειρητική αποκατάσταση. Ένα άλλο κομμάτι του προβληματισμού της ορθοπαιδικής ιατρικής κοινότητας ήταν η ανάγκη για χορήγηση αίματος στους ασθενείς - πολλές φορές 3 μονάδες αίματος είναι απαραίτητες με την εφαρμογή των παλαιών χειρουργικών τεχνικών - μιας και η ίδια η επέμβαση της αρθροπλαστικής του ισχίου θεωρείται αρκετά αιματηρή.
Η εξέλιξη της Ορθοπαιδικής Χειρουργικής και ιδιαίτερα η ανάγκη για ανεύρεση νέων χειρουργικών τεχνικών, λιγότερο αιματηρών και τραυματικών, οδήγησε στην Ελάχιστα Παρεμβατική Χειρουργική (Minimal Invasive Surgery) για την αντικατάσταση του φθαρμένου ισχίου.
Έτσι, από τις μεγάλες τομές και τις αιματηρές επεμβάσεις έχουμε περάσει πλέον στις μικρές και σχεδόν αναίμακτες επεμβάσεις αντικατάστασης της άρθρωσης του ισχίου. Οι τεχνικές αυτές έχουν ονομαστεί Ελάχιστα Παρεμβατικές (MIS) και προσφέρουν τη δυνατότητα στο χειρουργό, που έχει εκπαιδευτεί πάνω σε αυτές, να διενεργεί εξίσου καλά την αντικατάσταση της άρθρωσης του ισχίου χωρίς να έχει τα μειονεκτήματα της καταστροφής των μυών που κινούν την άρθρωση αλλά και να ελαχιστοποιείται η διεγχειρητική και μετεγχειρητική αιμορραγία και ο πόνος.
Με την τεχνική MIS στην αντικατάσταση του οστεοαρθριτικού ισχίου, η προσπέλαση γίνεται δια του ενδιάμεσου χώρου μεταξύ των μυών και όχι δια των μυών (όλα τα εργαλεία διέρχονται και τα υλικά τοποθετούνται χωρίς να κοπεί και να τραυματιστεί κανένας μυς) μέσα από πολύ μικρές τομές (8-12 εκατοστά) με αποτέλεσμα η αιμορραγία να είναι ελάχιστη έως ανύπαρκτη και ο ασθενής να μπορεί να περπατήσει χωρίς ιδιαίτερο πόνο μόλις τη δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα με υποστήριξη από το φυσικοθεραπευτή.
Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη συντόμευση του χρόνου νοσηλείας (3-5 ημέρες), την πρώιμη κινητοποίηση του ασθενή, τη μείωση του κινδύνου φλεβοθρόμβωσης και την επιστροφή του στο οικείο περιβάλλον του πολύ νωρίτερα σε σχέση με το παρελθόν. Επίσης, ένα ακόμα πολύ σημαντικό σημείο είναι η αποφυγή ανάπτυξης ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων λόγω του μικρού χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο κάτι που περιπλέκει αρκετά τη μετεγχειρητική αποκατάσταση.
Η οστεοαρθρίτιδα του ισχίου φαίνεται λοιπόν να έχει βρει έναν ακόμα πιο αξιόμαχο αντίπαλο ή καλύτερα η ολική αρθροπλαστική του ισχίου έχει βρει ένα δυνατό «σύμμαχο», την Ελάχιστα Παρεμβατική Χειρουργική (M.I.S), η οποία αποτελεί και το μέλλον των επεμβάσεων αυτού του είδους.
Νικολόπουλος Ιωάννης - Ορθοπαιδικός
http://www.polyiatreiomedica.gr