ΛΙΠΩΔΕΣ ΗΠΑΡ
Σωτηρόπουλος Αθανάσιος Ειδικός Παθολόγος Επιμελητής Παθολογικού Τμήματος Γενικής Κλινικής Πειραιώς «Ιπποκράτης»
και Χριστιάνα Τσομίδου Παθολόγος
Επιστημονικός Υπεύθυνος Παθολογικού Τμήματος Γενικής Κλινικής Πειραιώς «Ιπποκράτης» |
Όλο και πιο συχνά βλέπουμε ασθενείς οι οποίοι σε τυχαίο έλεγχο, συνήθως σε υπερηχογράφημα κοιλίας, εμφανίζουν λιπώδες ήπαρ. Οι περισσότεροι από αυτούς το θεωρούν άνευ σημασίας και το προσπερνούν, ενώ κάποιοι προβληματίζονται. Είναι αλήθεια τόσο αθώο αυτό το εύρημα ή υποκρύπτει κάτι περισσότερο;
Λιπώδες ήπαρ ονομάζεται η συγκέντρωση και εναπόθεση λίπους στο συκώτι (ήπαρ), κάτι το οποίο φυσιολογικά δεν πρέπει να υπάρχει. Επιστημονικά ονομάζεται Μη Αλκοολική Λιπώδης Νόσος του ήπατος (NAFLD-Non Alcoholic Fatty Liver Disease). Η νόσος αυτή έχει 2 μορφές. Η πρώτη μορφή είναι το μη αλκοολικό λιπώδες ήπαρ (NAFL/Non Alcoholic Fatty Liver),δηλαδή η συγκέντρωση λίπους στο συκώτι χωρίς αυτό να καταστρέφεται. Η δεύτερη είναι η μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (NASH /Non Alcoholic Steato-Hepatitis) στην οποία η συγκέντρωση λίπους στο συκώτι συνοδεύεται με φλεγμονή και καταστροφή του ήπατος. Για πρακτικούς και μόνο λόγους, το πρόθεμα και στις δύο μορφές «μη αλκοολική» στο υπόλοιπο κείμενο θα παραλείπεται.
Είναι η πιο συχνή νόσος του ήπατος παγκοσμίως και ιδιαίτερα στις δυτικού τύπου βιομηχανικές χώρες. Στις ΗΠΑ η συχνότητα της νόσου κυμαίνεται από 34-46 % του ενηλίκου πληθυσμού, ενώ στην Ευρώπη περίπου στο 40%. Από αυτούς που παρουσιάζουν τη νόσο, 2 στους 10 περίπου έχουν στεατοηπατίτιδα (στέαρ=λίπος). Η μέση ηλικία εμφάνισης του λιπώδους ήπατος είναι 40-60 ετών και εμφανίζεται με την ίδια αναλογία σε άνδρες και γυναίκες. Επίσης, υπάρχει στο 3% των μικρών παιδιών ενώ το ποσοστό αυτό φτάνει άνω των 50% στα παχύσαρκα παιδιά. Η νόσος έχει αυξητική τάση τις τελευταίες δεκαετίες.
Η κύρια αιτία είναι η αύξηση του βάρους μας μέσω της υπερκατανάλωσης τροφίμων και γλυκών. Ο σακχαρώδης διαβήτης και η παχυσαρκία παρατηρούνται πολύ συχνά στους ασθενείς με λιπώδες ήπαρ, αλλά όχι πάντα, υποδηλώνοντας μια πιο σύνθετη αιτιολογία της νόσου. Υπάρχει η εξής θεωρία (ονομάζεται 2 strike theory):
Πρώτον (1st strike), υπάρχει αντίσταση των κυττάρων του σώματος στη δράση της ινσουλίνης, η οποία επιδεινώνεται με την αύξηση του σωματικού βάρους και οδηγεί τελικά σε σακχαρώδη διαβήτη. Η αντίσταση αυτή προκαλεί αύξηση της ινσουλίνης στον οργανισμό και τελικά διάσπαση των τριγλυκεριδίων σε λίπος, το οποίο συσσωρεύεται στο συκώτι.
Δεύτερον (2nd strike), η αύξηση του σπλαχνικού λίπους (δηλαδή το λίπος στην κοιλιά), αυξάνει την παραγωγή ουσιών που προκαλούν φλεγμονή (όπως π.χ. η ιντερλευκίνη-6).Η φλεγμονή αυτή οδηγεί στην ίνωση, δηλαδή την καταστροφή των κυττάρων του ήπατος. Επίσης παράγονται ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, οι οποίες αφενός βλάπτουν άμεσα το συκώτι, αφετέρου μειώνουν την παραγωγή αντιοξειδωτικών/προστατευτικών ουσιών όπως η βιταμίνη Ε και η βιταμίνη C. Τέλος έχει παρατηρηθεί σε ορισμένες περιπτώσεις η παραγωγή βλαβερών ουσιών από βακτήρια που ζουν στο έντερο του ανθρώπου φυσιολογικά, οι οποίες καταστρέφουν το ήπαρ. Παρά τις παραπάνω θεωρίες και τις συνεχείς μελέτες, ακόμη δεν είναι εντελώς ξεκάθαρο ο ακριβής μηχανισμός της ηπατικής βλάβης.
Η αύξηση της συχνότητας του λιπώδους ήπατος τα τελευταία χρόνια βαδίζει χέρι-χέρι με την αύξηση των παραγόντων που απαρτίζουν το γνωστό πλέον μεταβολικό σύνδρομο. Οι παράγοντες αυτοί είναι η κεντρική παχυσαρκία (περιφέρεια μέσης >102 cm στους άνδρες και > 88 cm στις γυναίκες), ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπερλιπιδαιμία ( αυξημένη χοληστερίνη/τριγλυκερίδια) και η αρτηριακή υπέρταση. Όλα αυτά αυξάνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, δηλαδή οδηγούν σε έμφραγμα, στεφανιαία νόσο και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Επίσης ενδιαφέρον έχουν τα πολλά κοινά χαρακτηριστικά μεταξύ αθηρωμάτωσης (δηλαδή απόφραξης των αγγείων) και λιπώδους ήπατος : Κοιλιακή παχυσαρκία, αντίσταση στην ινσουλίνη και σακχαρώδης διαβήτης, φλεγμονή, οξειδωτικό στρες.Το λιπώδες ήπαρ θεωρείται ένας ακόμη δείκτης αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου. Η επίδραση της νόσου στο ίδιο το συκώτι εξαρτάται από το ποια μορφή της υπάρχει στον ασθενή. Το απλό λιπώδες ήπαρ δεν καταστρέφει το συκώτι ενώ η στεατοηπατίτιδα προκαλεί ίνωση και καταστροφή των κυττάρων του ήπατος, δηλαδή βαθμιαία οδηγεί σε κίρρωση. Μάλιστα η ονομαζόμενη κρυπτογενής κίρρωση, δηλαδή η κίρρωση της οποίας δεν γνωρίζουμε την αιτιολογία, είναι πλέον αποδεκτό πως οφείλεται σε ποσοστό έως και 70% στο λιπώδες ήπαρ.
Στατιστικά οι περισσότεροι ασθενείς με λιπώδες ήπαρ πεθαίνουν από καρδιαγγειακά αίτια (αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο/έμφραγμα του μυοκαρδίου) και αυτοί που έχουν στεατοηπατίτιδα κινδυνεύουν επιπλέον από την κίρρωση του ήπατος και τις επιπλοκές της. Υπολογίζεται ότι περίπου 2% των ασθενών με λιπώδες ήπαρ θα εμφανίσουν κίρρωση στη διάρκεια μιας 20ετίας.
Γενικά δεν υπάρχουν συμπτώματα. Κάποιοι ασθενείς όμως και ιδιαίτερα αυτοί με στεατοηπατίτιδα, ίσως εμφανίζουν κούραση και ακαθόριστα ενοχλήματα στο δεξιό υποχόνδριο (δηλαδή δεξιά κάτω από το θώρακα). Σε ασθενείς με προχωρημένη κίρρωση, υπάρχει η αντίστοιχη κλινική εικόνα με ίκτερο, υγρό στην κοιλιά (ασκίτης) και αραχνοειδείς σπίλους μεταξύ άλλων. Στις εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί όλα να είναι φυσιολογικά ή να έχουμε αυξημένες τρανσαμινάσες, περίπου 2 φορές πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο. Μπορεί όμως να υπάρχει στεατοηπατίτιδα και κίρρωση ακόμα και με φυσιολογικές τρανσαμινάσες. Σε περίπτωση κίρρωσης του ήπατος υπάρχουν τα ανάλογα εργαστηριακά ευρήματα όπως μείωση των αιμοπεταλίων, αναιμία, χαμηλά λευκώματα και αύξηση της χολερυθρίνης, των τρανσαμινασών και της γGT.
Συνήθως είναι τυχαίο εύρημα στο υπερηχογράφημα ύπατος ή την αξονική και τη μαγνητική τομογραφία κοιλίας. Τόσο η αξονική όσο και η μαγνητική τομογραφία δεν έχουν την κατάλληλη ευαισθησία και ειδικότητα για το διαχωρισμό μεταξύ στεάτωσης και στεατοηπατίτιδας. Μόνο η μαγνητική φασματοσκοπία (MRS) μπορεί να βοηθήσει αλλά δεν είναι εύκολα διαθέσιμη. Η βιοψία ήπατος θέτει απόλυτα τη διάγνωση.
Η βιοψία ήπατος είναι η μόνη εξέταση που μπορεί με ασφάλεια να διαχωρίσει το λιπώδες ήπαρ από τη στεατοηπατίτιδα, χρησιμοποιώντας ένα δείκτη (NAFLD Activity Score/NAS score) ο οποίος βασίζεται σε συγκεκριμένα ιστολογικά ευρήματα. Ωστόσο δεν υπάρχει πάντα συμφωνία μεταξύ των ειδικών για το πότε πρέπει να πραγματοποιείται. Η ελαστογραφία ήπατος είναι μια εξέταση η οποία με τη βοήθεια ειδικών αλγορίθμων μπορεί να καθοδηγήσει τον ιατρό στο πότε χρειάζεται να γίνει βιοψία. Γενικά ένδειξη για βιοψία έχουμε όταν υποψιαζόμαστε στεατοηπατίτιδα ή κίρρωση, όταν το επιθυμεί ο ίδιος ο ασθενής, σε άτομα >45 ετών με κεντρική παχυσαρκία και σε όσους έχουν τιμές φερριτίνης αίματος >1.5 φορά του ανώτερου φυσιολογικού.
Κινδυνεύουν περισσότερο όσοι είναι πάνω από 45 ετών, οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, όσοι έχουν αυξημένες τρανσαμινάσες (περισσότερο από το διπλάσιο του φυσιολογικού) και οι άνθρωποι με αυξημένο κοιλιακό λίπος και δείκτη μάζας σώματος (BMI) πάνω από 28. Φυσικά κινδυνεύουν όσοι έχουν υψηλό δείκτη NAS στη βιοψία του ήπατος.
Ο ιατρός οφείλει να αποκλείσει όλα τα άλλα αίτια αύξησης του λίπους στο συκώτι όπως το αλκοόλ, φαρμακευτικές ουσίες και ενίοτε άλλα σπάνια μεταβολικά νοσήματα. Επίσης όταν βλέπει αυξημένες τρανσαμινάσες να κάνει έλεγχο για ιογενείς ηπατίτιδες, αιμοχρωμάτωση, αυτοάνοση ηπατίτιδα και κοιλιοκάκη (υπάρχει στο 1% του πληθυσμού!).Τέλος να βοηθήσει τον ασθενή στη ρύθμιση του διαβήτη, της χοληστερόλης και της αρτηριακής πίεσης.
Η πιο αποτελεσματική θεραπεία είναι η απώλεια βάρους στους υπέρβαρους/παχύσαρκους με ρυθμό 0.5-1 κιλό την εβδομάδα, σε συνδυασμό με αερόβια άσκηση (ό,τι δηλαδή κάνουμε και στους καρδιοπαθείς/διαβητικούς ασθενείς).Είναι η μοναδική θεραπεία με αποτέλεσμα αποδεδειγμένο και χωρίς επιπλοκές. Έχει παρατηρηθεί βελτίωση στην ιστολογική εξέταση ακόμα και σε ασθενείς με στεατοηπατίτιδα. Χρειάζεται προσοχή διότι η γρήγορη απώλεια βάρους οδηγεί σε επιδείνωση της βλάβης. Πρέπει συνολικά να χάσουμε περίπου το 7-10% του βάρους μας για να έχουμε θετικό αποτέλεσμα.
Απαραίτητη κρίνεται η διακοπή του αλκοόλ. Αν και οι μικρές ποσότητες δεν έχουν αποδειχθεί τοξικές, λόγω έλλειψης μελετών προς το παρόν συνιστάται η απόλυτη αποχή. Αλκοόλ και λιπώδες ήπαρ σημαίνει αυξημένο κίνδυνο για κίρρωση του ήπατος.
Φαρμακευτική ριζική θεραπεία δεν υπάρχει. Αλλά συνεχίζονται οι μελέτες στις παρακάτω ουσίες και φάρμακα:
Βιταμίνη Ε. Αν και μειώνει το οξειδωτικό στρες και με τη χορήγησή της επιτυγχάνεται μείωση των τρανσαμινασών, λόγω επιπλοκών, σήμερα συνιστάται η λήψη της μόνο σε όσους έχουν ίνωση/κίρρωση χωρίς στεφανιαία νόσο και διαβήτη.
Η πιολιταζόνη, αντιδιαβητικό φάρμακο, μειώνει την ινσουλινοαντίσταση και έχει αποδεδειγμένο αποτέλεσμα σε ασθενείς με στεατοηπατίτιδα (τόσο βιοχημικό όσο και ιστολογικό).Όμως λόγω των ανεπιθύμητων παρενεργειών της χορηγείται μόνο σε ασθενείς που δεν έχουν αντενδείξεις.
Τα Ω-3 λιπαρά. Σε κάποιες μελέτες, η χορήγηση Ω-3 λιπαρών οξέων συνοδεύτηκε από μείωση της λιπώδους διήθησης του ήπατος. Συνεχίζονται οι δοκιμές.
Τέλος μελετάται ο ρόλος της λοσαρτάνης,ενός αντιυπερτασικού φαρμάκου με αντι-ινωτική δράση (αναστέλλει την αγγειοτενσίνη II η οποία συμμετέχει στο μηχανισμό της ηπατικής ίνωσης).
-Λιπώδες ήπαρ είναι η συγκέντρωση λίπους στο συκώτι. Υπάρχει η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος και η αλκοολική,η οποία οφείλεται στο ποτό.
-Παρατηρείται συχνότερα σε υπέρβαρους και διαβητικούς, ενώ μπορεί να οφείλεται σε φάρμακα και υπερλιπιδαιμία.
-Συνήθως δεν υπάρχουν συμπτώματα ή εργαστηριακά ευρήματα και η διάγνωση γίνεται τυχαία, συνήθως με το υπερηχογράφημα κοιλίας.
-Υπάρχουν 2 μορφές: το λιπώδες ήπαρ ( μη αλκοολική λιπώδης νόσος) το οποίο δεν καταστρέφει το συκώτι και η στεατοηπατιτίτιδα (μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα) η οποία το καταστρέφει. Μπορεί η νόσος με το χρόνο να μείνει στάσιμη αλλά και να εξελιχθεί σε κίρρωση του ήπατος.
-Και στις 2 μορφές υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για έμφραγμα, στεφανιαία νόσο και αγγειακά εγκεφαλικά ενώ στη στεατοηπατιτίτιδα επιπλέον κίνδυνος για κίρρωση.
-Επικεντρώστε την προσοχή σας κυρίως στο καρδιαγγειακό σύστημα και την προστασία του (υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, κλπ) και όχι μόνο στο συκώτι.
-Η πιο αποτελεσματική θεραπεία είναι η σταδιακή απώλεια βάρους ( 0,5-1 κιλό/εβδομάδα), η άσκηση, η σωστή διατροφή, ο έλεγχος του σακχάρου και της χοληστερίνης.
-Μελετώνται πολλές φαρμακευτικές ουσίες αλλά δεν έχει βρεθεί ακόμα ριζική θεραπεία.
-Σε όλες τις περιπτώσεις ατόμων με λιπώδες ήπαρ και ιδίως με τη συνύπαρξη του μεταβολικού συνδρόμου, είναι απαραίτητος ο τακτικός ιατρικός έλεγχος σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού μας.
.ippokratis